Что такое молочница?

Кандидоз (от лат Candida – «белый»), или по-другому «молочница», получил свое официальное название в середине XX века, но впервые упоминание о нем известно еще с времен Гиппократа[1]. Многие врачи и ученые описывали это заболевание в своих научных трудах, высказывая мнение, что «молочница» является болезнью всего организма. Действительно, не всегда молочница протекает типично и легко лечится. По данным литературы, от 5 до 10% женщин, которые перенесут молочницу, будут в последующем страдать ее хроническим, часто повторяющимся течением[2].

Кандидоз – это грибковое инфекционное заболевание. При вульвовагинальном кандидозе грибок рода Candida поражает слизистую оболочку влагалища и кожу промежности.

Грибы Candida насчитывают более 200 видов, которые потенциально могут вызвать кандидоз вульвы и влагалища. Однако до 90% всех случаев молочницы вызывают Candida albicans. Другие виды встречаются значительно реже и, как правило, в осложненных случаях. Это виды гриба C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. Parapsilosis, C. lipolytica, C. rugosa C. Norvegensis и ряд других.

Все виды кандиды – это одноклеточные микроорганизмы различной формы, которые в большом количестве обитают в среде, богатой веществом гликогеном (все слизистые оболочки, в том числе слизистая влагалища)[3].

Кандидоз влагалища и вульвы

МКБ-10 кандидоз

Выделяют различные локализации кандидоза, из которых в гинекологической и урологической практике встречаются:

  • В37.3 Кандидоз влагалища и вульвы
  • В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций
  • N51.2 Кандидозный баланит (при поражении половых органов у мужчин)
  • N37.0 Кандидозный уретрит (при поражении слизистой мочеиспускательного канала как у мужчин, так и у женщин)

Частота молочницы у женщин

Этот показатель разнится в зависимости от формы заболевания, сопутствующей патологии или наличия особых состояний (например, беременности). Специалисты медицины утверждают, что 75% женщин хотя бы раз за свою жизнь сталкиваются с молочницей[3,4]. Большинство из них (порядка 90%) перенесут заболевание в типичной и неосложнённой форме. Остальные 10% по статистике будут иметь дело с осложненным течением кандидоза, который требует дополнительных усилий диагностики и лечения[4].

Кандидоз может проявлять себя по-разному или не проявлять вовсе

Классификация вульвовагинального кандидоза

Собирательное понятие кандидоз делится на[4,5]:

Бессимптомное носительство

Бессимптомная «колонизация» влагалища, то есть количество грибов превышает норму, однако оно не вызывает (может быть, пока) заболевания и его проявлений.

Неосложненный кандидоз

Вызван типичным возбудителем, протекает без тяжелых поражений кожи и слизистых, нет частых рецидивов (повторений), с иммунитетом женщины все в порядке.

Обязательно соответствует трем критериям:

  • легкое или среднетяжелое течение заболевания
  • возбудителем является Candida albicans
  • количество эпизодов не более 4 в год

Осложненный кандидоз

Имеет затяжное течение или часто повторяется, плохо поддается лечению. Как правило, имеет более тяжелые проявления.

Присутствует хотя бы один из указанных критериев:

  • эпизоды молочницы повторяются частотой 4 и более раз за год
  • тяжёлое течение заболевания
  • возбудителем является Candida не-albicans
  • слабый эффект от терапии

Клинические проявления молочницы

Женщины, которые хоть раз в жизни сталкивались с молочницей, знают, насколько неприятны и назойливы порой бывают ее проявления.

Симптомы молочницы

Типичные симптомы молочницы включают:

творожистые комкообразные выделения из влагалища различной интенсивности (от незначительных до обильных)

Указанные симптомы, как правило, усиливаются перед менструацией, после половых контактов и водных процедур. Иногда к ним присоединяются боль при мочеиспускании и боль при половых контактах. Женщины могут заметить также отек и покраснение кожи половых органов.

Хронический вульвовагинальный кандидоз (ХВВК) или хроническая молочница – это разновидность осложненного кандидоза.

Когда можно заподозрить, что молочница приобрела хронический характер?

Эпизоды молочницы стали повторяться чаще, чем 4 раза в год. Или молочница носит постоянный характер, меняется только выраженность симптомов (от незначительных до ярко выраженных).

Наряду с частыми обострениями клинические проявления в очередной эпизод молочницы стали более тяжелыми: появились интенсивные болевые ощущения, сухость во влагалище, трещины или эрозии, нестерпимый зуд, обильные выделения, которые затем становятся скудными, но постоянными. Такие симптомы могут быть и при первичном эпизоде молочницы, тогда женщине самостоятельно трудно определить, осложненный ли характер имеет заболевание и обязательно ли понадобится дополнительное обследование.

Стандартная терапия, которая применялась раньше, перестала помогать. Или впервые назначенная схема лечения не оказала значимого клинического эффекта.

Почему молочница может стать хронической?

Есть несколько причин для того, чтобы ранее неосложненная молочница с редкими или единичным эпизодами приобрела осложненный характер, когда речь идет о ХВВК:

Разные грибы рода Candida

Разные грибы рода Candida даже в пределах одного вида обладают разной вирулентностью (та степень, с которой конкретный микроорганизм может вызвать заболевание). Грибы с высокой степенью вирулентности способны выделять большое количество специальных веществ, ферментов, для лучшего «проникновения» вглубь клетки и, соответственно, большего поражения. Еще одной их особенностью является способность образовывать биопленки на поверхности клеток, к которым прикрепились Candida. Лекарственному веществу очень трудно оказывать свое действие сквозь эти пленки. И последним свойством таких грибов является их способность менять фенотип, когда в процессе жизнедеятельности они меняют и свои свойства к адгезии («прикреплению» к клетке), и свои ферментативные свойства[6,7].

«Привыкание»

«Привыкание» к стандартной лекарственной терапии вследствие непоследовательного ее применения или применения одного и того же средства на протяжении длительного времени. Сюда же можно отнести хаотичное применение препаратов без надлежащей диагностики и назначения врача, а также лекарств, не предназначенных для лечения молочницы.

Хронические заболевания женщины

Хронические заболевания женщины, предрасполагающие к повторяющимся эпизодам молочницы. Например, дисбактериоз кишечника и постоянное присутствие в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) большого количества Кандиды, с последующим попаданием грибов во влагалище. Сопутствующие эндокринологические заболевания (например, сахарный диабет) или иммунологические нарушения могут также способствовать длительному нахождению высоких титров грибов во влагалище или в ЖКТ.

При подозрении на ХВВК женщине необходимо обязательно пройти клинико-лабораторную диагностику на приеме врача.
Правильный диагноз ХВВК означает правильно назначенные схемы лечения, которые существенным образом могут отличаться от лечения обычного эпизода молочницы.

Диагностика хронического кандидоза

Как и при неосложненном течении болезни, при ее диагностике обязательно посещение врача, осмотр на кресле и забор мазков из влагалища для последующего анализа.

  • Как правило, в дополнение к стандартному микроскопическому исследованию необходимо провести так называемое культуральное исследование и видовую идентификацию возбудителя. При этом определяется вид и количественная оценка степени заражения.
  • Чувствительность грибов к конкретному виду терапии для более точного ее назначения. Также в случае подозрения на ХВВК может быть рекомендовано пройти дополнительное обследование у специалистов: эндокринолога и иммунолога.

Лечение хронической молочницы

После постановки диагноза ХВВК лечение обязательно должно включать два этапа:

Купирование очередного рецидива заболевания, снятие симптомов.

Поддерживающая терапия, иногда длительная, для предупреждения новых эпизодов молочницы.

Схемы, которые врачи используют для лечения ХВВК, могут отличаться комбинацией препаратов.

Лечение ХВВК, вызванной Candida albicans

Первой линией терапии при кандидозе, вызванной Candida albicans, согласно рекомендациям, является применение препаратов из группы азолов. К этой группе препаратов относят, например, клотримазол, флуконазол. К группе индазолов, также применяющихся для лечения кандидоза, относят, например, бензидамина гидрохлорид (препарат Тантум® Роза).

При осложненном течении кандидоза применение местных препаратов (вводятся во влагалище) назначается продленным курсом до 14 дней. Альтернативно, а иногда вместе с местными препаратами, назначаются препараты для приема внутрь, при этом не однократно, как при неосложненном кандидозе, а определенным курсом.

Пример схемы терапии при ХВВК, вызванном Candida albicans:

  • Флуконазол 150 мг через рот трижды каждые 72 часа

и/или

  • Бензидамина гидрохлорид (Тантум® Роза) 140 мл орошение влагалища ежедневно 1 раз в день курсом 10-14 дней

Лечение ХВВК, вызванной Candida не-albicans

Первой линией терапии при кандидозе, вызванной Candida не-albicans, или при нечувствительности грибов к препаратам группы азолов является применение антимикробных средств продленным курсом (не менее 6 дней).

Пример схемы терапии при ХВВК, вызванном Candida не- albicans:

  • Натамицин 100мг во влагалище ежедневно 1 раз в сутки в течение 6-12 дней

и/или

  • Бензидамина гидрохлорид (Тантум® Роза) 140 мл орошение влагалища 2 раза в день в течение 7-10 дней

Важно!

После достижения положительного эффекта от терапии вторым этапом назначается поддерживающая терапия в течение 6 месяцев одним из указанных выше препаратов в зависимости от чувствительности к нему грибов, вызвавших эпизод заболевания.

Тантум® Роза в лечении молочницы

Одним из препаратов, в инструкции к которому указана эффективность как в отношении Candida albicans, так и Candida не- albicans, является препарат Тантум® Роза. Это делает возможным его применение как при неосложненном, так и при осложненном или хроническом кандидозе. Его преимуществом также можно считать комбинацию действий препарата (противогрибковое, местное обезболивающее, противовоспалительное, антисептическое), за счет которого достигается максимальный и быстрый клинический эффект уже после первого применения[8].

Как известно, очень важным при лечении (особенно длительном, как при ХВВК) любого воспалительного процесса во влагалище является сохранение нормальной микрофлоры. Препарат Тантум® Роза действует избирательно только в отношении болезнетворных микроорганизмов, не затрагивая при этом полезные лактобактерии, которые являются основными представителями нормальной микрофлоры влагалища.

Препарат разрешен для использования среди беременных и кормящих женщин, продается без рецепта.

При успешном лечении ХВВК, когда количество эпизодов не превышает четырех за год, все повторяющиеся случаи молочницы лечатся как эпизоды неосложнённого кандидоза (как правило, более короткими курсами стандартными препаратами).

Профилактика частых эпизодов молочницы

Профилактика обострений в деле хронических заболеваний занимает по праву особенно важное место. От выполнения женщиной профилактических мероприятий во многом зависит успех терапии и длительность безрецидивного промежутка (отрезок времени, когда не возникает новых обострений).

Профилактика обострения молочницы включает:

отсутствие бесконтрольного применения антибиотиков и гормональных препаратов (в том числе Комбинированных оральных контрацептивов (или КОК)
лечение сопутствующих эндокринологических заболеваний
повышение иммунитета
отказ от ношения синтетического белья и одноразовых прокладок
правильное сбалансированное питание

Профилактика частых эпизодов молочницы

Молочница является одним из самых неприятных заболеваний в гинекологии из-за своих клинических проявлений зуда, болезненности и дискомфорта, которые не могут не отражаться на повседневной деятельности и сексуальной жизни женщины. Тем неприятней, когда это заболевание повторяется или носит постоянный характер. В отношении хронической молочницы наиболее важным является грамотный подход к диагностике, лечению и последующей профилактике. Не следует избегать похода к врачу и лечиться самостоятельно при появлении первых признаков молочницы. Ступень за ступенью выполнение рекомендаций и назначений врача позволят надолго или даже навсегда избавиться от этой проблемы.

Рекомендуемый препарат: Тантум® Роза

Рекомендуемый препарат: Тантум® Роза
Тантум® Роза - лекарственный препарат, разработанный на основе бензидамина (нестероидное противовоспалительное средство) с обезболивающим, антибактериальным, противогрибковым и антимикробным действием [9].
Показания к применению: бактериальный вагиноз, вульвовагинит, цервиковагинит, профилактика послеродовых осложнений, а также послеоперационных инфекционных осложнений. Применяется интравагинально; дозировка устанавливается специалистом.
облегчает дискомфорт уже через 20 минут после применения[11]
обладает антимикробным действием в отношении бактерий и грибов[12]
борется с интимным воспалением[12]
восстанавливает нормальную микрофлору влагалища[13]

Популярные вопросы о молочнице

1. Является ли половой путь передачи молочницы ее причиной?

Кандидоз (молочница) не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Однако мужчины также страдают этим заболеванием и считается, что кандидозный баланопостит (поражение половых органов мужчин) наиболее часто возникает при заражении от женщины, страдающей молочницей.

2. Может ли нелеченый кандидоз у мужчин быть причиной хронического кандидоза у женщины?

Мнение, что постоянные эпизоды обострений молочницы у женщины поддерживаются кандидозом у партнера, имеет место, однако остается дискутабельным. Исследования показали, что примерно у 20% партеров женщин, страдающих ХВВК, высокие титры (количество) грибов на поверхности кожи и в области гениталий, что косвенно подтверждает возможность повторного и неоднократного заражения женщины-партнерши. Однако в большинстве случаев партнеры женщин с ХВВК имеют отрицательные тесты на грибы рода Candida.

3. Когда повторно сдавать мазки после лечения при хронической молочнице?

После успешного лечения обострения молочницы в отсутствии каких-либо проявлений заболевания повторные мазки на исследования следует сдавать через 14 дней от последнего дня приема препарата.

Препарат Тантум® Роза выпускается в двух формах выпуска:

Готовый раствор вагинальный 0.1% бензидамина гидрохлорида с ароматом розы
Тантум® Роза готовый раствор вагинальный 0.1% бензидамина гидрохлорида с ароматом розы
  • Упаковка на 5 спринцеваний
  • Удобный флакон «Бери и используй»
  • Регулируемая по длине направляющая, 8 отверстий для равномерного мягкого орошения
Порошок для приготовления вагинального раствора в саше
Тантум® Роза порошок для приготовления вагинального раствора в саше
  • Упаковка на 30 спринцеваний (10 саше)
  • Из 1 саше получается 500 мл раствора, который может храниться до 5 суток
  • Можно использовать любую спринцовку

ЛИТЕРАТУРА

[1] Cassone A. Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects. BJOG. 2015 May;122(6):785-794. doi: 10.1111/1471-0528.12994. Epub 2014 Jul 23. PMID: 25052208.
[2] Yano J, Peters BM, Noverr MC, Fidel PL Jr. Novel Mechanism behind the Immunopathogenesis of Vulvovaginal Candidiasis: "Neutrophil Anergy". Infect Immun. 2018;86(3): e00684-17. Published 2018 Feb 20. doi:10.1128/IAI.00684-17.
[3] Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин /РОАГ/ под ред. Прилепской В.Н., Кира Е.Ф. – 2019 г.
[4] Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. / РОАГ/ Москва – 2020.
[5] Faria-Gonçalves P, Rolo J, Gaspar C, Palmeira-de-Oliveira R, Martinez-de-Oliveira J, Palmeira-de-Oliveira A. Virulence Factors as Promoters of Chronic Vulvovaginal Candidosis: A Review. Mycopathologia. 2021 Dec;186(6):755-773. doi: 10.1007/s11046-021-00592-8. Epub 2021 Oct 6. PMID: 34613569.
[6] Hirota K., Yumoto H., Sapaar B., Matsuo T., Ichikawa T., Miyake Y. Pathogenic factors in Candida biofilm-related infectious diseases // J Appl Microbiol. 2017. V.122( 2).
[7] Sherry L, Kean R, McKloud E, et al. Biofilms Formed by Isolates from Recurrent Vulvovaginal Candidiasis Patients Are Heterogeneous and Insensitive to Fluconazole. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61(9): e01065-17. Published 2017 Aug 24. doi:10.1128/AAC.01065-17.
[8] Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Тантум Роза. Рег. Номер: П N0142275/01-2002, 
П N014275/02.

TR-GYN-03/2021-N8